Νευροογκολογία

Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού: Η μάζα με έντονη αντίθεση υποδηλώνει μυελοβλάστωμα του παρεγκεφαλιδικού κορμού. Οι διάχυτες συσσωρεύσεις του σκιαγραφικού μέσου στον υπαραχνοειδή χώρο (βέλη) υποδεικνύουν εξάπλωση κατά μήκος των μηνίγγων.

Η νευρο-ογκολογία (από το αρχαίο ελληνικό νεῦρον, -ὄγκος, -λογία) είναι μια ειδικότητα της ιατρικής που συνδυάζει τη νευρολογία και την ογκολογία.

Η νευρο-ογκολογία ασχολείται κυρίως με τη διάγνωση, τη θεραπεία και την έρευνα όγκων ασθενειών του νευρικού συστήματος, η οποία περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους όγκων:

πρωτοπαθείς όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος όγκοι εγκεφάλου και γκοι του νωτιαίου μυελού)
δευτερογενείς όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος (μεταστάσεις εγκεφάλου και μεταστάσεις νωτιαίου μυελού)
κακοήθη λεμφώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος
Όγκοι του περιφερικού νευρικού συστήματος

Αυτή η λίστα δείχνει ήδη ότι πρόκειται για έναν ευρύ τομέα που είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Ενώ η θεραπεία των λεμφωμάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος ακολουθεί επίσης τις οδηγίες αιματολογικής θεραπείας και οι εγκεφαλικές μεταστάσεις δεν αντιμετωπίζονται χωριστά από τη βασική θεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου, οι όγκοι των περιφερικών νεύρων είναι καλοήθεις, όπως τα νευρινώματα και όπως άλλοι όγκοι μαλακών ιστών εντοπίζονται συχνά στο ορθοπεδικό περιοχή.

Γενικές πληροφορίες

Πρωτοπαθείς όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος

Οι πρωτοπαθείς όγκοι του εγκεφάλου μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, από τη βρεφική ηλικία έως τα τέλη της ζωής. Παράγοντες όπως η ηλικία, η εντόπιση του όγκου και η κλινική εικόνα βοηθούν στη διαφορική διάγνωση. Οι περισσότεροι τύποι πρωτοπαθών όγκων του εγκεφάλου είναι πιο συνηθισμένοι στους άνδρες, με εξαίρεση τα μηνιγγιώματα, που είναι συχνότερα στις γυναίκες.

Μεταστατικοί όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος

Η άμεση εισβολή ή συμπίεση συνεχών ιστών σχετίζεται με την εγγύτητα του νευρικού συστήματος με άλλες δομές.

Ενδοκρανιακή μετάσταση

Υπάρχουν τρεις τύποι ενδοκρανιακών μεταστάσεων: οι εγκεφαλικές μεταστάσεις, οι μεταστάσεις της σκληράς μήνιγγας και οι μηνιγγικές-λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις. Η μετάσταση του εγκεφάλου μπορεί να είναι απλή ή πολλαπλή και να επηρεάσει οποιοδήποτε μέρος του εγκεφάλου. Η μετάσταση στις δομές της σκληράς μήνιγγας συμβαίνει γενικά με αιματογενή εξάπλωση ή άμεση εισβολή από ένα παρακείμενο οστό. Οι σκληρές μεταστάσεις μπορούν να εισβάλουν στον υποκείμενο εγκέφαλο και να προκαλέσουν εστιακό οίδημα και συναφή νευρολογικά συμπτώματα. Λόγω της θέσης τους στο φλοιό, αυτές οι διεργασίες τείνουν να προκαλούν επιληπτικές κρίσεις νωρίς στην πορεία. Η λεπτομηνιγγική μετάσταση είναι ένα σπάνιο αλλά ευρέως αναγνωρισμένο κλινικό φαινόμενο σε ασθενείς με καρκίνο. Οι λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις οφείλονται συχνότερα σε πρωτοπαθείς όγκους του μαστού, του πνεύμονα ή του μελανώματος.

Κρανιακές μεταστάσεις

Οι μεταστάσεις στο κρανίο χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: το κρανίο και τη βάση του κρανίου.

Πρωτοπαθείς όγκοι του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος

Μια πρώτη υποδιαίρεση των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) εμφανίζεται μεταξύ πρωτογενών (που προέρχονται απευθείας από το ΚΝΣ) και μεταστατικούς (που προέρχονται από άλλο όργανο) όγκους. Τα τελευταία έχουν συχνότητα περίπου δεκαπλάσια από αυτή των πρώτων. Οι όγκοι του εγκεφάλου είναι νεοπλάσματα που αναπτύσσονται στον εγκέφαλο. Όγκοι όπως το μηνιγγίωμα, που λόγω της μαζικής συμπίεσης αλλά δεν διεισδύουν στον εγκέφαλο, και οι όγκοι της υπόφυσης και της επιφύσεως, που βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος, συχνά αναφέρονται λανθασμένα ως όγκοι εγκεφάλου'‘. Ο όρος ενδοκρανιακοί όγκοι τα συνοψίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια. Οι πρωτοπαθείς όγκοι του ΚΝΣ περιλαμβάνουν μια ποικιλία παθολογικών οντοτήτων, η καθεμία με τη δική της φυσική ιστορία. Λόγω του γεγονότος ότι μόνο οι γλοιακές όγκοι αντιπροσωπεύουν σχεδόν 40 ποσοστό αυτών των όγκων, μπορεί πρώτα να γίνει διάκριση μεταξύ των νευρογλοιακών όγκων (γλοιώματα) και των μη-γλοιακών όγκων. Τα πιο κοινά γλοιώματα είναι τα αστροκυτώματα (που προέρχονται από νευρογλοιακά αστροκύτταρα), τα ολιγοδενδρογλοιώματα (που προέρχονται από ολιγοδενδρογλοιακά κύτταρα) και τα επενδυμώματα (που προέρχονται από επενδυματικά κύτταρα).

Επιδημιολογία

Οι κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι σχετικά σπάνιοι και ευθύνονται για περίπου 2 ποσοστό όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων. Οι καρκινικές ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος κατανέμονται σε 95 τοις εκατό στον εγκέφαλο και σε 5 Ποσοστό σε μηνίγγες, κρανιακά νεύρα και νωτιαίο μυελό. Μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία και ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνεται με την ηλικία. Στους ενήλικες, τα γλοιώματα μπορούν να βρεθούν ιστολογικά προερχόμενα από τον υποστηρικτικό ιστό των νευρικών κυττάρων, εκ των οποίων περίπου 75 τοις εκατό των γλοιοβλαστωμάτων Αστροκυτώματα IV. βαθμούς με δυσμενή πρόγνωση. Οι εμβρυϊκοί όγκοι κυριαρχούν σε βρέφη και μικρά παιδιά. Στη Γερμανία, περίπου 3.970 αρρώστησαν το 2016 άνδρες και 3.460 Γυναίκες με κακοήθεις όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος. Κατά μέσο όρο, τα ποσοστά επιβίωσης είναι 21 τοις εκατό για τους άνδρες και 24 τοις εκατό για τις γυναίκες. Οι στατιστικές επίσης σπάνια περιλαμβάνουν ιστολογικά καλοήθεις όγκους του ΚΝΣ, οι οποίοι εμφανίζονται σε περίπου 6.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος ψέμα. Περίπου 65 Το ποσοστό προέρχεται από τις μήνιγγες. Οι γυναίκες επηρεάζονται πολύ πιο συχνά. Εάν δεν αντιμετωπιστεί με χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία, ακόμη και οι καλοήθεις όγκοι μπορεί να είναι θανατηφόροι λόγω της προοδευτικής ανάπτυξης στον κλειστό κρανιακό χώρο. Ο συχνότερος κακοήθης όγκος του ΚΝΣ είναι το γλοιοβλάστωμα, ο πιο κοινός καλοήθης είναι το μηνιγγίωμα.

Αιτιολογία

Η γενετική προδιάθεση για νεοπλάσματα του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι σχετικά ασυνήθιστη, αν και ορισμένα γλοιώματα μπορεί να εμφανιστούν ως επιπλοκές πολλαπλών οικογενειών διαταραχών. Η μετάλλαξη ορισμένων ογκοκατασταλτικών γονιδίων χαρακτηρίζει αρκετά κληρονομικά σύνδρομα που δείχνουν αυξημένη ευαισθησία στην ανάπτυξη όγκων του εγκεφάλου. Οι ακόλουθες μεταλλάξεις και τα σύνδρομά τους σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης όγκων εγκεφάλου: μετάλλαξη γονιδίου NF1 με νευροϊνωμάτωση τύπου 1, μετάλλαξη APC με σύνδρομο Turcot, μετάλλαξη PTCH με σύνδρομο Gorlin και TP53 ή CHEK2 -Μετάλλαξη με σύνδρομο Li-Fraumeni. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που σχετίζονται με τους πρωτογενείς όγκους του εγκεφάλου είναι δύσκολο να εντοπιστούν. Σε ορισμένες μελέτες, η έκθεση σε χλωριούχο βινύλιο έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα γλοιώματος υψηλού βαθμού. Η μόνη σπάνια αλλά καλά αναγνωρισμένη αιτία πρωτοπαθούς όγκου εγκεφάλου είναι η ιονίζουσα ακτινοβολία. Ειδικότερα, η ακτινοθεραπεία παιδιών με κοκκοειδή κεφαλίτιδα και ασθενών με οξεία λεμφική λευχαιμία, κρανιοφαρυγγίωμα ή λέμφωμα μη Hodgkin σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο γλοιώματος. Οι ασθενείς με AIDS έχουν αυξημένο κίνδυνο πρωτοπαθούς εγκεφαλικού λεμφώματος.

Κλινική

Σημάδια και συμπτώματα

Τα συμπτώματα της εγκεφαλικής νεοπλασίας χαρακτηρίζονται από μετατόπιση ή Καταστροφή του περιβάλλοντος ιστού και διήθηση των ίδιων αιτιών. Το πιο κοινό σύμπτωμα, που αναφέρεται από το 35 τοις εκατό των ασθενών, είναι ο πονοκέφαλος. Η εμφάνιση έντονων πονοκεφάλων σε ασθενείς που κατά τα άλλα σπάνια υποφέρουν από αυτούς είναι συχνά χαρακτηριστική, ειδικά εάν οι κρίσεις κεφαλαλγίας ή οι ημικρανίες είναι πιο έντονες το πρωί και συνοδεύονται από ναυτία, έμετο και νευρολογικά ελλείμματα. Σε ασθενείς που υποφέρουν από πονοκεφάλους πιο συχνά, μια αλλαγή στο σχήμα, η αύξηση της συχνότητας ή της έντασης των επιθέσεων μπορεί να είναι σύμπτωμα ανάπτυξης όγκου στον εγκέφαλο. Οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών με γλοίωμα, ιδιαίτερα με όγκους χαμηλού βαθμού ή του ΚΝΣ. Τα εστιακά νευρολογικά ελλείμματα σχετίζονται με τη θέση του όγκου. Αλλαγές στην ψυχική κατάσταση συμβαίνουν επίσης στο 15 έως 20 τοις εκατό των ασθενών με γλοίωμα.

Απεικόνιση διαγνωστικά

Η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορούν να ανιχνεύσουν αποτελεσματικά τη νεοπλασία στον εγκέφαλο. Η μαγνητική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη από την αξονική τομογραφία για τον εντοπισμό βλαβών, αλλά έχει αντενδείξεις για ασθενείς με καρδιακούς βηματοδότες, ασύμβατες προθέσεις, μεταλλικά κλιπ και άλλα. Η αξονική τομογραφία παραμένει η μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση ασβεστοποιήσεων εντός βλαβών ή οστικών διαβρώσεων της κεφαλής ή της βάσης του κρανίου. Η χρήση σκιαγραφικών παραγόντων, που είναι ιωδιούχοι στην περίπτωση της αξονικής τομογραφίας και παραμαγνητικών (γαδολίνιο) στην περίπτωση της μαγνητικής τομογραφίας, επιτρέπει την απόκτηση πληροφοριών για την αγγείωση και την ακεραιότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, έναν καλύτερο ορισμό του όγκου σε σύγκριση στο περιβάλλον οίδημα και τη δημιουργία υποθέσεων για το βαθμό κακοήθειας. Η ακτινολογική εξέταση επιτρέπει επίσης την αξιολόγηση των μηχανικών επιδράσεων και των επακόλουθων αλλαγών στις δομές του εγκεφάλου που προκύπτουν από τον όγκο, όπως υδροκεφαλία και κήλες, τα αποτελέσματα των οποίων μπορεί να είναι θανατηφόρα. Τέλος, κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση, αυτό το διαγνωστικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της θέσης της βλάβης ή της διήθησης του όγκου σε ζωτικές περιοχές του εγκεφάλου. Για το σκοπό αυτό, η μαγνητική τομογραφία είναι πιο αποτελεσματική από την αξονική τομογραφία γιατί μπορεί να παρέχει τρισδιάστατες εικόνες.

Τα εργαλεία διαγνωστικής ακτινολογικής απεικόνισης υπογραμμίζουν την αλλαγή στον νεοπλασματικό ιστό σε σύγκριση με το φυσιολογικό παρέγχυμα του εγκεφάλου (μέσω αλλαγών στην ηλεκτρονικά απεικονιζόμενη πυκνότητα ιστού στην αξονική τομογραφία και στην ένταση του σήματος στην μαγνητική τομογραφία). Όπως οι περισσότεροι παθολογικοί ιστοί, οι όγκοι είναι επίσης αναγνωρίσιμοι από την αυξημένη συσσώρευση ενδοκυτταρικού νερού. Στην τομογραφία υπολογιστή εμφανίζονται υποπυκνά, δηλαδή μικρότερης πυκνότητας από το παρέγχυμα του εγκεφάλου, στην τομογραφία πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού με χαλάρωση spin-lattice $T_{1}$ υποεντατική και σε χαλάρωση spin-spin $T_{2}$ καθώς και στάθμιση πρωτονίων (PD) υπερέντονο'‘. Η υγιής περιοχή του εγκεφάλου δεν πρέπει να παρουσιάζει ιδιαίτερη φωταύγεια σε μια ακτινολογική εικόνα. Επομένως, είναι αυτονόητο ότι δίνεται προσοχή σε μεγαλύτερα εύρη σημάτων αντίθεσης. Στον ιστό όγκου, γενικά, το μεγαλύτερο ποσοστό ενίσχυσης της αντίθεσης οφείλεται στον συγκεκριμένο φραγμό αίματος-όγκων που επιτρέπει τη διέλευση ιωδίου (CT) και γαδολινίου (MRI) στον ενδοογκικό εξωαγγειακό διάμεσο χώρο. Αυτό αυξάνει το σήμα (πυκνότητα ή ένταση) του όγκου. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα ώστε να διασφαλιστεί ότι η ενίσχυση της σκιαγραφικής δεν διαφοροποιεί οριστικά τη νεοπλασία από το οίδημα περιπληγών. Στην πραγματικότητα, το ανατομικό-παθολογικό εύρημα σε κακοήθη διηθητικό ιστό όγκου γλοιώματος, όπως στο γλοιοβλάστωμα και στο αναπλαστικό αστροκύτωμα, δείχνει επίσης πέρα από το αγγειογενές οίδημα που προκαλείται από την καταστροφή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού από τον όγκο. Η τελευταία κλινική κατάσταση είναι ελάχιστα ανιχνεύσιμη με διαγνωστική απεικόνιση. Η υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου δείχνει τυπικά μια μάζα ιστού που μπορεί να ενισχυθεί με οποιοδήποτε σκιαγραφικό. Στην αξονική τομογραφία, τα χαμηλού βαθμού γλοιώματα εμφανίζονται συνήθως ισόπυκνα με το φυσιολογικό παρέγχυμα και επομένως μπορεί να μην παρουσιάζουν ενίσχυση της σκιαγραφικής. Ομοίως, οι βλάβες στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, είναι δύσκολο να εντοπιστούν στην αξονική τομογραφία. Κατά συνέπεια, τα αποτελέσματα μιας τέτοιας τομογραφίας από μόνα τους δεν είναι πάντα επαρκή για διαγνωστικούς σκοπούς. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η χρήση της πιο ευαίσθητης μαγνητικής τομογραφίας είναι απαραίτητη. επί $T_{1}$ -Η μαγνητική τομογραφία δείχνει έναν ενδοκρανιακό όγκο ως μια μαζική βλάβη που μπορεί να γίνει πιο φωτεινή μετά τη χρήση του σκιαγραφικού. Ωστόσο, υπάρχει πάντα μια ανωμαλία σήματος $T_{2}$ -Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού, που υποδηλώνει παρουσία νεοπλασίας ή αγγειογενούς οιδήματος. Συνήθως, η αυξημένη φωταύγεια (ενίσχυση σκιαγραφικού) είναι ενδεικτική ενός όγκου υψηλότερου βαθμού κακοήθειας. Ένας δακτύλιος αντίθεσης είναι χαρακτηριστικός του γλοιοβλαστώματος, με το φωτεινό τμήμα να αντιστοιχεί στο ζωτικό τμήμα του κακοήθους όγκου και το πιο σκούρο $T_{1}$ -περιοχή hypointense που αντιστοιχεί σε νέκρωση ιστού.

Σκαλωσιά

Οι περισσότεροι πρωτογενείς ενδοκρανιακοί όγκοι παραμένουν εντοπισμένοι στο κρανίο, επομένως δεν απαιτούνται συστηματικές διαδικασίες σταδιοποίησης.

Αντίθετα, οι πρωτογενείς νευροεκτοδερμικοί όγκοι, τα μυελοβλαστώματα, οι όγκοι των γεννητικών κυττάρων του ΚΝΣ και τα πρωτογενή λεμφώματα του ΚΝΣ συχνά εξαπλώνονται μέσω του υπαραχνοειδή χώρου στις λεπτομηνίγγειες. Η μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης ή η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι επομένως επίσης απαραίτητη για όλους τους ασθενείς με τέτοιες διαγνώσεις.

Τύποι όγκων

Γλοιώματα

Οι πρωτοπαθείς όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) περιλαμβάνουν μια ποικιλία παθολογικών ιστών, ο καθένας με τη δική του φυσική ιστορία. Λόγω του γεγονότος ότι τα γλοιώματα από μόνα τους αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 40 τοις εκατό όλων των όγκων του ΚΝΣ, είναι συνηθισμένο στη βιβλιογραφία να γίνεται διάκριση μεταξύ γλοιακών και μη γλοιακών όγκων.

Αστροκυτώματα

Συστήματα διαφόρων κατηγοριών έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία με την πάροδο του χρόνου για τη βαθμολόγηση της κακοήθειας των αστροκυτωμάτων. Από το 1993, το σύστημα αξιολόγησης τεσσάρων επιπέδων που προτείνεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο και εφαρμοσμένο. Βασίζεται σε τέσσερα ιστολογικά χαρακτηριστικά: αυξημένη κυτταρική πυκνότητα, μίτωση, ενδοθηλιακό πολλαπλασιασμό και νέκρωση. Στη συνέχεια, τα αστροκυτώματα βαθμού Ι, όπως τα πιλοκυτταρικά αστροκυτώματα, είναι τυπικά καλοήθους ιστολογίας. Αστροκυτώματα II. Οι βαθμοί (διάχυτοι) εμφανίζουν αυξημένη κυτταρική πυκνότητα ως μοναδικό ιστολογικό χαρακτηριστικό και είναι νεοπλάσματα με μικρότερο βαθμό διήθησης. Τα αστροκυτώματα III παρουσιάζουν σημαντική μίτωση. βαθμός (αναπλαστικό). Και ενδοθηλιακός πολλαπλασιασμός ή νέκρωση παρατηρείται στα αστροκυτώματα IV. βαθμούς, τα λεγόμενα γλοιοβλαστώματα.

Αστροκυτώματα χαμηλού βαθμού

Αστροκύτωμα χαμηλού βαθμού: Πιλοκυτταρικό αστροκύτωμα της υποθαλαμικής περιοχής

Τα πιλοκυτταρικά αστροκυτώματα (συμπεριλαμβανομένου του πιλομυξοειδούς αστροκυτώματος ), τα υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυτώματα και τα πλειομορφικά ξανθαστροκυτώματα είναι μεταξύ των περιγεγραμμένων όγκων. Αυτά είναι κάπως πιο σπάνια νεοπλάσματα καλοήθους ιστολογίας που συχνά μπορούν να θεραπευτούν μόνο με χειρουργική επέμβαση. Εάν η εκτομή είναι ατελής, ο υπόλοιπος όγκος ιστός θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ακτινοθεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου η τοπική θεραπεία δεν αποδίδει, η συστηματική χημειοθεραπεία μπορεί να είναι επιτυχής, η οποία πρέπει να προσαρμόζεται ατομικά. Τα παιδιά ανταποκρίνονται σε συνδυασμό καρβοπλατίνης και βινκριστίνης.

Στην αξονική τομογραφία εμφανίζονται διάχυτα αστροκυτώματα II. Βαθμοί από λιγότερο έντονες βλάβες. Στην προτιμώμενη απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού, τα σκιαγραφικά μπορεί να μην μπορούν να τονίσουν αυτά τα νεοπλάσματα, η φωταύγεια τους μπορεί να είναι πιο λεπτή και ασθενέστερη. Ένα πιο έντονο μπορεί να υποδηλώνει ιστούς αυξημένης αναπλασίας. Όποτε είναι δυνατόν, προτείνεται βιοψία για τη λήψη δειγμάτων από το αναπλαστικό τμήμα του όγκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με διάχυτα αστροκυτώματα είναι ηλικίας 20 έως 40 ετών. Η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων είναι χαρακτηριστική για αυτούς. Προϋποθέσεις για ευνοϊκή πρόγνωση είναι η νεαρή ηλικία, το μέγεθος του όγκου κάτω από 50 χιλιοστά και η όσο το δυνατόν πιο εκτεταμένη χειρουργική ε Αστροκυτώματα χαμηλού βαθμού κτομή του όγκου. Οι καθυστερημένες υποτροπές είναι σχετικά συχνές, γι' αυτό οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για 15 χρόνια μετά την αφαίρεση του όγκου. Παρά τη σχετικά αργή πορεία τους, τα περισσότερα αστροκυτώματα εξελίσσονται σε βλάβες που χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη αναπλασία που συνήθως είναι ανθεκτικές σε χειρουργική επέμβαση και ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, η θεραπεία για ασθενείς με διάχυτα χαμηλού βαθμού αστροκυτώματα δεν δείχνει ομόφωνη συναίνεση στη βιβλιογραφία. Ο ρόλος της πλήρους εκτομής συζητείται σε επαγγελματικά πλαίσια. Τα αποτελέσματα ορισμένων μελετών δείχνουν ότι η μέγιστη αφαίρεση του όγκου δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα. Στην πραγματικότητα, μικροί και μονόπλευροι όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως εάν δεν εμπλέκονται κρίσιμες δομές του εγκεφάλου. Μια ρεαλιστική προσέγγιση που είναι γενικά αποδεκτή για τη γενικότητα των περιπτώσεων είναι η αφαίρεση της νεοπλασίας όσο το δυνατόν περισσότερο ώστε να αποφευχθούν σημαντικά νευρολογικά ελλείμματα. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ακτινοθεραπεία που χορηγείται αμέσως μετά τη διάγνωση έχει παρατείνει το χρόνο που ο ασθενής είναι ελεύθερος της νόσου πριν από την επανεμφάνιση του όγκου σε σύγκριση με την κατάσταση όπου η πορεία της ακτινοθεραπείας καθυστερεί μέχρι τη στιγμή της εξέλιξης. Ωστόσο, δεν υπάρχει επί του παρόντος συναίνεση ότι η ακτινοθεραπεία λίγο μετά τη διάγνωση βελτιώνει τη «συνολική επιβίωση» του ασθενούς. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ακτινοθεραπεία που χορηγείται αμέσως μετά τη διάγνωση έχει παρατείνει το χρόνο που ο ασθενής είναι ελεύθερος της νόσου πριν από την επανεμφάνιση του όγκου σε σύγκριση με την κατάσταση όπου η πορεία της ακτινοθεραπείας καθυστερεί μέχρι τη στιγμή της εξέλιξης. Ωστόσο, δεν υπάρχει επί του παρόντος συναίνεση ότι η ακτινοθεραπεία λίγο μετά τη διάγνωση βελτιώνει τη «συνολική επιβίωση» του ασθενούς. Σε ασθενείς με ηπιότερα ή καθόλου συμπτώματα ή με επιληπτικές κρίσεις που μπορούν να ελεγχθούν με αντισπασμωδικά φάρμακα, είναι δυνατό να καθυστερήσει η ακτινοθεραπεία έως ότου η ανάπτυξη του όγκου φτάσει σε κρίσιμη φάση. Συχνά υπάρχει η επιθυμία να μειωθεί ο κίνδυνος νευρολογικής βλάβης που προκαλείται από την ίδια την ακτινοθεραπεία. Δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δεν έδειξαν μεγαλύτερο όφελος από ακτινοθεραπεία υψηλής δόσης από ό,τι από ακτινοθεραπεία χαμηλής δόσης. Τυπικά η συνολική δόση είναι μεταξύ 45 και 54 Gray με κλασμάτωση 1,8 έως 2 Gray.

Η επίδραση της επικουρικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με χαμηλού βαθμού αστροκυτώματα είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα από μια κλινική δοκιμή που συνέκρινε μόνο ακτινοθεραπεία με ακτινοθεραπεία ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία που περιέχει προκαρβαζίνη, λομουστίνη και βινκριστίνη (PCV) έδειξαν μεγαλύτερη περίοδο «επιβίωσης χωρίς ασθένεια» με τον συνδυασμό, αλλά όχι παρατεταμένη «συνολική επιβίωση». Λόγω της τοξικότητας που σχετίζεται με το πρωτόκολλο PCV, η χρήση της τεμοζολομίδης συνιστάται τόσο ως αρχική θεραπεία όσο και ως μετά την ανάρρωση.

Αναπλαστικά αστροκυτώματα

Το αναπλαστικό αστροκύτωμα είναι ένας κακοήθης όγκος του εγκεφάλου που χαρακτηρίζεται από διάχυτη ανάπτυξη, αυξημένη κυτταρική πυκνότητα και σχήματα πυρηνικής διαίρεσης. Προέρχεται από έναν συγκεκριμένο κυτταρικό πληθυσμό του κεντρικού νευρικού συστήματος, τα αστροκύτταρα. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ για όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος, ο όγκος αντιστοιχεί σε όγκου βαθμού III. Συνήθως, οι ασθενείς με αναπλαστικό αστροκύτωμα παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, πονοκεφάλους και αλλαγές προσωπικότητας. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι τα 45 έτη. Η μαγνητική τομογραφία γενικά δείχνει μια μαζική βλάβη με αυξημένο σήμα αντίθεσης, το οποίο μπορεί επίσης να είναι πιο αδύναμο. Η διάγνωση γίνεται με ιστολογική εξέταση της βλάβης με βιοψία ή χειρουργική εκτομή. Μια χειρότερη πρόγνωση μπορεί να σχετίζεται με προχωρημένη ηλικία, κακή φυσική κατάσταση και σημαντική νευρολογική βλάβη. Γενικά, το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι καλύτερο με πλήρη χειρουργική εκτομή (τυπική θεραπεία) χωρίς αυξανόμενα νευρολογικά ελλείμματα. Η ακτινοθεραπεία είναι καθιερωμένη γιατί έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον χρόνο επιβίωσης. Ο ρόλος της χημειοθεραπείας είναι αμφιλεγόμενος.

Γλοιοβλάστωμα

Οι πιο συχνοί και κακοήθεις όγκοι γλοιακών κυττάρων είναι τα γλοιοβλαστώματα. Αποτελούνται από μια ετερογενή μάζα κακώς διαφοροποιημένων κυττάρων αστροκυτώματος κυρίως σε ενήλικες. Εμφανίζονται συνήθως στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, πιο σπάνια στο εγκεφαλικό στέλεχος ή στο νωτιαίο μυελό. Εκτός από πολύ σπάνιες περιπτώσεις, όπως όλοι οι όγκοι του εγκεφάλου, δεν εκτείνονται πέρα από τις δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το γλοιοβλάστωμα μπορεί να προκύψει από διάχυτο (II. βαθμού) ή ένα αναπλαστικό αστροκύτωμα (III. βαθμός) αναπτύσσονται. Στην τελευταία περίπτωση, ονομάζεται δευτερεύουσα. Ωστόσο, όταν εμφανίζεται χωρίς προηγούμενα ή στοιχεία προηγούμενης κακοήθειας, αναφέρεται ως πρωτοπαθής. Τα γλοιοβλαστώματα αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Θεραπεύονται δύσκολα και υπάρχουν λίγες περιπτώσεις που επιβιώνουν πέραν των τριών ετών.

Ολιγοδενδρογλοιώματα

Το ολιγοδενδρογλίωμα είναι ένας ασυνήθιστος νευρογλοιακός όγκος του εγκεφάλου που προκύπτει από ολιγοδενδροκύτταρα. Εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες μεταξύ 40 και 45 ετών, κατά προτίμηση στον εγκεφαλικό φλοιό και στη λευκή ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Τα ολιγοδενδρογλοιώματα είναι σχετικά ασυνήθιστα, καθώς αντιπροσωπεύουν λιγότερο από περίπου το 5 τοις εκατό όλων των πρωτοπαθών όγκων του εγκεφάλου και όχι περισσότερο από περίπου το 10 έως 15 τοις εκατό όλων των γλοιωμάτων. Αυτοί οι όγκοι χωρίζονται σε χαμηλού βαθμού και σε αναπλαστικές βλάβες. Το αναπλαστικό ολιγοδενδρογλίωμα χαρακτηρίζεται από αυξημένη κυτταρική πυκνότητα, μίτωση, ενδοθηλιακό πολλαπλασιασμό και πυρηνικό πολυμορφισμό και νέκρωση.

Ολιγοδενδρογλοιώματα και ολιγοαστροκυτώματα χαμηλού βαθμού

Η διάμεση επιβίωση για ασθενείς με καθαρό ολιγοδενδρογλίωμα είναι περίπου 10 χρόνια, με ολιγοαστροκύτωμα περίπου 8 χρόνια. Η επιμήκυνση σε σύγκριση με τα καθαρά αστροκυτώματα οφείλεται σε διαγραφή ή μετατόπιση του ζεύγους 1p/19q στον όγκο.

Η μέση ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση είναι τα 35 έτη. Τυπικά συμπτώματα είναι οι επιληπτικές κρίσεις, αλλά μπορεί επίσης να αναφερθούν εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, αλλαγές προσωπικότητας ή άλλα συμπτώματα ενδοκρανιακής πίεσης, όπως πονοκέφαλος και έμετος. Αυτοί οι όγκοι δεν είναι συνήθως ορατοί στην αξονική τομογραφία, επομένως η μαγνητική τομογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για τη διαγνωστική απεικόνιση. Στο $T_{2}$ -Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού αναγνωρίζονται ως αυξημένη ένταση σήματος. επί $T_{1}$ -Εικόνες, από την άλλη πλευρά, το σήμα μπορεί να τεθεί σε σίγαση και η βελτίωση της αντίθεσης μπορεί να ανιχνευθεί μόνο περιστασιακά. Ενδέχεται να λείπει ένα σήμα ασβεστοποίησης.

Αυτοί οι όγκοι αναπτύσσονται πιο αργά από τα χαμηλού βαθμού αστροκυτώματα και δεν υπάρχει συναίνεση στη βιβλιογραφία σχετικά με τη βέλτιστη θεραπεία. Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει τον έλεγχο των συμπτωμάτων με αντισπασμωδικά φάρμακα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμό των δύο τελευταίων. Η χειρουργική επέμβαση, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία παίζουν σημαντικό ρόλο στις υποτροπές. Οι εκτομές μπορούν να ανακουφίσουν τα συμπτώματα. Στην τεμοζολομίδη έδειξε 50 Το ποσοστό των ασθενών που υποτροπιάζουν μετά από ακτινοθεραπεία έχουν θετική αντίδραση.

Αναπλαστικά ολιγοδενδρογλοιώματα και ολιγοαστροκυτώματα

Μαθηματική μοντελοποίηση της ανάπτυξης ενός αναπλαστικού ολιγοδενδρογλοιώματος με βάση τις τοπολογικές δομές του εγκεφάλου, εξέταση δύο pons (βίντεο)

Τα αναπλαστικά ολιγοδενδρογλοιώματα εμφανίζουν τυπικά συμπτώματα που προκύπτουν από τη μαζική επίδραση και τις επιληπτικές κρίσεις. Παρά τη χημειοευαισθησία τους, η διάμεση επιβίωση είναι μόνο 3 μέχρι τις 5 Χρόνια. Η θεραπεία περιλαμβάνει μέγιστη εκτομή, ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία. Σχετικά με τη χημειοθεραπεία, θα πρέπει να σημειωθεί ότι δύο πρόσφατες κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ συνέκριναν τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας με αυτά της συνδυασμένης ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας με προκαρβαζίνη, λομουστίνη, βινκριστίνη. Αν και η επιβίωση χωρίς σχετικά συμπτώματα ήταν μεγαλύτερη με τη συνδυασμένη θεραπεία, η συνολική επιβίωση ήταν η ίδια και για τις δύο θεραπείες. Οι ασθενείς με διαγραφή 1p/19q πέτυχαν τα καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας, ενώ οι ασθενείς χωρίς διαγραφή 1p/19q μπόρεσαν να βελτιώσουν τα αποτελέσματά τους με χημειοθεραπεία PCV. Προοπτικέςκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου 50 μέχρι το 70 Το ποσοστό των ασθενών με υποτροπιάζον αναπλαστικό ολιγοδενδρογλίωμα μετά από ακτινοθεραπεία ανταποκρίνεται θετικά στη χημειοθεραπεία με PCV ή τεμοζολομίδη. Αν και η ανώτερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας με τεμοζολομίδη και PCV δεν έχει τεκμηριωθεί, η έλλειψη αθροιστικής μυελοκαταστολής με τεμοζολομίδη υποδηλώνει τη χρήση της στην έναρξη της θεραπείας υποτροπής.

Επενδυμώματα

Το επενδύμωμα είναι ένα νεόπλασμα που αναπτύσσεται από επενδυματικά κύτταρα που καλύπτουν τις εγκεφαλικές κοιλίες, το χοριοειδές πλέγμα, το τερματικό νήμα και τον κεντρικό σωλήνα του νωτιαίου μυελού. Τα επενδυματικά κύτταρα υπάρχουν επίσης στο παρέγχυμα του εγκεφάλου ως αποτέλεσμα της εμβρυϊκής μετανάστευσης από τις περικοιλιακές περιοχές στον εγκεφαλικό φλοιό. Αυτοί οι αρκετά σπάνιοι όγκοι μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά έχουν δύο χαρακτηριστικές κορυφές, από 0 έως 10 και από 40 έως 50 ετών. Οι ενδοκρανιακές κακώσεις, που συνήθως συμβαίνουν στον οπίσθιο βόθρο, είναι πιο συχνές στην πρώτη ηλικιακή ομάδα, ενώ οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι συχνότερες στη δεύτερη ηλικιακή ομάδα. Τα επενδυμώματα χωρίζονται σε χαμηλού βαθμού βλάβες (I. και II. βαθμού στην κλίμακα της ΠΟΥ) και αναπλαστικές βλάβες (III. μοίρες) υποδιαιρείται. Ι. βαθμού είναι ιδιαίτερα τα υποεπενδυμώματα και τα μυξοθηλώδη επενδυμώματα, III. Αναπλαστικό επενδύμωμα. Οι ασθενείς με χαμηλού βαθμού επενδυμώματα στη σπονδυλική στήλη που μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως δεν υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία στη συνέχεια. Ο ρόλος της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας σε χαμηλού βαθμού ενδοκρανιακά επενδυμώματα είναι αμφιλεγόμενος, αλλά η ακτινοθεραπεία συνήθως ενδείκνυται για αναπλαστικούς ή χαμηλού βαθμού όγκους που δεν μπορούν να εκτομηθούν πλήρως. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα επενδυμώματα ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία, ιδιαίτερα σε αυτές με βάση την πλατίνα. Το όφελος στη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα είναι 67 Τοις εκατό, από την άλλη 25 για τις νιτροζουρίες Τοις εκατό. Η πρόγνωση για τα επενδυμώματα II. Οι βαθμοί είναι η 6ετής επιβίωση χωρίς ασθένεια 68 τοις εκατό και με συνολική επιβίωση 87 Τοις εκατό. Στα αναπλαστικά επενδυμώματα, αυτές οι τιμές πέφτουν στο 29 τοις εκατό ή στο 37 Τοις εκατό.

Μη-γλοιακά όγκους

Μυελοβλαστώματα

Υπολογιστική τομογραφία μυελοβλαστώματος

Το μυελοβλάστωμα είναι ο πιο συχνός κακοήθης όγκος του εγκεφάλου στα παιδιά. Η υψηλότερη συχνότητα εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 2 και 7 ετών. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ασθένειας παραμένει στην παιδική ηλικία, καθώς το μυελοβλάστωμα είναι πολύ σπάνιο σε άτομα ηλικίας άνω των 21 ετών. Αυτός ο όγκος είναι χαρακτηριστικός του οπίσθιου βόθρου, όπου εντοπίζεται και στα δύο ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας ή στον παρεγκεφαλιδικό κορμό. Επειδή είναι επεμβατική και ταχέως αναπτυσσόμενη, συνήθως εξαπλώνεται σε άλλα μέρη του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μέσω του ΕΝΥ και μπορεί να διεισδύσει στο έδαφος της κοντινής τέταρτης κοιλίας και στις μήνιγγες. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστούν πρόσθετες μεταστάσεις στο ΚΝΣ. Όταν εμφανίζεται η κακοήθεια, τα συμπτώματα περιλαμβάνουν απώλεια ισορροπίας, ασυντονισμό, διπλωπία, δυσαρθρία και λόγω προσβολής της τέταρτης κοιλίας, που συχνά οδηγεί σε αποφρακτικό υδροκεφαλία, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο και ασταθές βάδισμα.

Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δείχνει μια τεράστια βλάβη που ενισχύει την αντίθεση που περιλαμβάνει την παρεγκεφαλίδα. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το μυελοβλάστωμα έχει υψηλή τάση να διεισδύει τοπικά στις λεπτομηνίγγιες καθώς και να εξαπλώνεται στον υπαραχνοειδή χώρο, εμπλέκοντας τις κοιλίες, την εγκεφαλική κυρτότητα και τις λεπτομηνιγγικές επιφάνειες της σπονδυλικής στήλης. Κατά συνέπεια, είναι απαραίτητο να φέρουμε ολόκληρο τον κρανιονωτιαίο άξονα σε συντονισμό.

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι η αφαίρεση όσο το δυνατόν μεγαλύτερης μάζας που παρουσιάζει η βλάβη. Στην πραγματικότητα, οι μετεγχειρητικοί υπολειπόμενοι όγκοι έχουν ως αποτέλεσμα χειρότερη πρόγνωση. Επίσης προάγγελος δυσμενούς πρόγνωσης είναι η παρουσία καρκινικών κυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή η ανίχνευση συντονισμού των λεπτομηνιγγικών μεταστάσεων. Η χειρουργική επέμβαση από μόνη της συνήθως δεν είναι θεραπευτική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, μπορεί να προκύψει θεραπευτική ακτινοβολία του κρανιονωτιαίου άξονα, εστιασμένη στη θέση του πρωτοπαθούς όγκου. Η προσθήκη χημειοθεραπείας μετά την ακτινοθεραπεία αυξάνει το ποσοστό ίασης. Φάρμακα με βάση την πλατίνα (σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη), η ετοποσίδη και ένας αλκυλιωτικός παράγοντας (κυκλοφωσφαμίδη ή λομουστίνη) χρησιμοποιούνται με τη βινκριστίνη. Με την κατάλληλη θεραπεία, οι περιπτώσεις μακράς επιβίωσης άνω των 3 ετών σε ασθενείς με μυελοβλάστωμα κυμαίνονται από 60 έως 60 ετών και 80 Τοις εκατό.

Μηνιγγιώματα

Μακροσκόπηση μηνιγγιώματος: Είναι ξεκάθαρο ορατό ότι ο όγκος πιέζει τον εγκέφαλο αντί να τον διεισδύσει

Τα μηνιγγιώματα είναι οι πιο συχνοί ενδοκράνιοι εξωγενείς ή εξωαξονικοί όγκοι του εγκεφάλου που προέρχονται από τα κύτταρα του αραχνοειδούς, της μεμβράνης που επενδύει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νεοπλασίας είναι περίπου 2 περιπτώσεις ανά έτος ανά 100.000 Κάτοικος. Είναι συχνότερα σε γυναίκες στην έκτη και έβδομη δεκαετία. Η συχνότητά τους είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 2. Η απώλεια του χρωμοσώματος 22 είναι χαρακτηριστικό των μηνιγγιωμάτων, αν και η προγνωστική σημασία αυτού του ευρήματος είναι ακόμη ασαφής.

Οι ασθενείς με μηνιγγίωμα μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα τυπικά μιας μαζικής βλάβης του κρανίου, συμπεριλαμβανομένων επιληπτικών κρίσεων και εστιακών νευρολογικών ελλειμμάτων. Επειδή το μηνιγγίωμα μπορεί επίσης να είναι ασυμπτωματικό, ενίοτε ανιχνεύονται σε αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία για άλλους λόγους. Αυτός ο όγκος συντονισμού έχει μια χαρακτηριστική εμφάνιση, που συνήθως αποτελείται από ομοιόμορφη ενίσχυση της αντίθεσης κατά μήκος της μήνιγγας με σαφή διαχωρισμό από το παρέγχυμα του εγκεφάλου. Ένα άλλο χαρακτηριστικό, αν και δεν υπάρχει σε όλες τις περιπτώσεις, είναι η λεγόμενη «ουρά της σκληράς μήνιγγας», που αντιπροσωπεύεται από μια διόγκωση που εκτείνεται πέρα από τη βλάβη και υποδηλώνει το σημείο αγκύρωσης στη μήνιγγα.

Πολλά τυχαία ανακαλυφθέντα μηνιγγιώματα δεν απαιτούν θεραπεία κατά τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης. Εάν διαπιστωθεί ότι ο ασθενής έχει σημαντική μαζική επίδραση, ανεξάρτητα από το αν υπάρχουν συμπτώματα ή όχι, η θεραπεία εκλογής είναι συνήθως η πλήρης εκτομή. Σε ένα στούντιο της Mayo Clinics που συγκρίνει τα ποσοστά ελέγχου όγκου μετά από χειρουργική εκτομή και ακτινοχειρουργική σε ασθενείς με μικρό έως μέτριο ενδοκρανιακό μηνιγγίωμα και χωρίς συμπτώματα μαζικής επίδρασης, η ακτινοχειρουργική οδήγησε σε καλύτερο έλεγχο (98 έναντι 88 τοις εκατό) και με λιγότερες επιπλοκές (10 έναντι 22 ποσοστό) σε σύγκριση με τη χειρουργική αφαίρεση. ασταθές βάδισμα.

Πρωτοπαθή λεμφώματα του ΚΝΣ

Το πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος ευθύνεται για περίπου 2 τοις εκατό σε 3 ποσοστό όλων των όγκων του εγκεφάλου σε ασθενείς με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα. Εμφανίζονται συχνότερα σε άνδρες άνω των 55 ετών έως 60 χρόνια πάνω. Σχεδόν τα μισά λεμφώματα εμφανίζονται σε ασθενείς άνω των 60 ετών και περίπου το ένα τέταρτο σε ασθενείς άνω των 70 ετών χρόνια πάνω. Η συχνότητα εμφάνισης φαίνεται να αυξάνεται με την ηλικία, αλλά ο λόγος είναι ακόμα ασαφής. Οι ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν λέμφωμα του ΚΝΣ, επομένως όσοι έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου έχουν συγγενή ανοσοανεπάρκεια ή αυτοάνοση νόσο ή έχουν μολυνθεί από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας. Τα λεμφώματα εγκεφάλου που σχετίζονται με τον HIV σχετίζονται με τον ιό Epstein-Barr, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αριθμό λεμφοκυττάρων CD4 κάτω από 500 κύτταρα ανά κυβικά χιλιοστά στο αίμα. Τα περισσότερα λεμφώματα του ΚΝΣ είναι τύπου διάχυτα λεμφώματα μεγάλων Β-κυττάρων.

Οι ασθενείς υποφέρουν από μια ποικιλία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων μιας εστιακής ή πολυεστιακής μαζικής βλάβης. Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δείχνει όγκους με ομοιογενή ενίσχυση της αντίθεσης εντός της εν τω βάθει περικοιλιακής λευκής ουσίας. Η πολυεστίαση και η ανομοιογενής ενίσχυση είναι χαρακτηριστικές για ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Η ανάλυση του λεμφώματος του ΚΝΣ είναι εξαιρετικά σημαντική στη διαφορική διάγνωση της νεοπλασίας του εγκεφάλου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει στην πλήρη εξαφάνιση της ενίσχυσης, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση των βλαβών. Κατά συνέπεια, εάν το λέμφωμα του ΚΝΣ πρέπει να ληφθεί υπόψη στη διαφορική διάγνωση, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να αποφεύγονται εκτός εάν η μαζική επίδραση προκαλεί σοβαρό και άμεσο πρόβλημα στον ασθενή.

Η βιοψία της ύποπτης βλάβης είναι ζωτικής σημασίας. Σε αντίθεση με το συστηματικό λέμφωμα μεγάλων Β-κυττάρων, στο οποίο τόσο η χημειοθεραπεία όσο και η ακτινοθεραπεία είναι αποτελεσματικές και η θεραπεία των εντοπισμένων βλαβών είναι θεραπευτική, το λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος συνήθως ανταποκρίνεται στην αρχική θεραπεία αλλά στη συνέχεια υποτροπιάζει. Όπως και με το συστηματικό λέμφωμα, ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης περιορίζεται κυρίως στη λήψη κατάλληλων δειγμάτων ιστού για διάγνωση.

Η πολυεστίαση και η ανομοιογενής ενίσχυση είναι χαρακτηριστικές για ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Η ανάλυση του λεμφώματος του ΚΝΣ είναι εξαιρετικά σημαντική στη διαφορική διάγνωση της νεοπλασίας του εγκεφάλου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει στην πλήρη εξαφάνιση της ενίσχυσης, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση των βλαβών. Κατά συνέπεια, εάν το λέμφωμα του ΚΝΣ πρέπει να ληφθεί υπόψη στη διαφορική διάγνωση, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να αποφεύγονται εκτός εάν η μαζική επίδραση προκαλεί σοβαρό και άμεσο πρόβλημα στον ασθενή. Η βιοψία της ύποπτης βλάβης είναι ζωτικής σημασίας. Σε αντίθεση με το συστηματικό λέμφωμα μεγάλων Β-κυττάρων, στο οποίο τόσο η χημειοθεραπεία όσο και η ακτινοθεραπεία είναι αποτελεσματικές και η θεραπεία των εντοπισμένων βλαβών είναι θεραπευτική, το λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος συνήθως ανταποκρίνεται στην αρχική θεραπεία αλλά στη συνέχεια υποτροπιάζει. Όπως και με το συστηματικό λέμφωμα, ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης περιορίζεται κυρίως στη λήψη κατάλληλων δειγμάτων ιστού για διάγνωση. Παλαιότερα γινόταν ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο τον εγκέφαλο (πανεγκεφαλική). Η διάμεση επιβίωση είναι περίπου 12 ακόμη και με εντοπισμένες βλάβες Μήνες. Η υποτροπή συνήθως επηρεάζει το σημείο του προηγούμενου τραυματισμού καθώς και άλλες περιοχές. Οι απαντήσεις στη χημειοθεραπεία είναι πιο ελπιδοφόρες. Κλινικές δοκιμές στις οποίες χρησιμοποιήθηκε υψηλή δόση μεθοτρεξάτης ως πρώτη θεραπεία και η ακτινοθεραπεία καθυστέρησε μέχρι τη στιγμή της υποτροπής ή της εξέλιξης έδειξαν καλύτερη συνολική επιβίωση από την ακτινοθεραπεία μόνη. Ακόμη πιο αποτελεσματικός ήταν ο συνδυασμός μεθοτρεξάτης, βινκριστίνης, προκαρβαζίνης, ενδορραχιαίας μεθοτρεξάτης, κυταραβίνης και πανεγκεφαλικής ακτινοθεραπείας και κυταραβίνης ή η χρήση ενδοαρτηριακής χημειοθεραπείας με ενδοαρτηριακή μεθοτρεξάτη, ενδοφλέβια ένεση της κυκλοφωσφαμίδης μετά την τροποποίηση της κυκλοφωσφαμίδης. εγκεφαλικός φραγμός με μαννιτόλη. Η διάμεση επιβίωση στη θεραπεία με μεθοτρεξάτη ήταν 24 μέχρι τα 40 μήνες πολύ υψηλότερο από ό,τι με μόνο ακτινοθεραπεία (εύρος 24 μέχρι 40 μήνες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται μόνο για υποτροπές όταν υπάρχει αρχική ύφεση με τη χημειοθεραπεία. Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις μακράς επιβίωσης χωρίς ακτινοθεραπεία.

Η πανεγκεφαλική ακτινοθεραπεία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης άνοιας ή λευκοεγκεφαλοπάθειας. Αυτός ο κίνδυνος θα μπορούσε να μειωθεί με την ανάπτυξη αποτελεσματικών στρατηγικών ελέγχου του όγκου που αποφεύγουν την πανεγκεφαλική ακτινοθεραπεία. Η αρχική θεραπεία για ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα είναι η μείωση των αιτιών της ανοσοκαταστολής. Η πρόγνωση για αυτούς τους ασθενείς είναι συνήθως χειρότερη από αυτή για ασθενείς με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα. Λόγω των συνοδών μολύνσεων όγκου και μιας γενικά μη βέλτιστης φυσικής κατάστασης, η χημειοθεραπεία συχνά δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε αυτούς τους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Όπως και με άλλους όγκους του εγκεφάλου, η ανταπόκριση στις θεραπείες εξαρτάται από την ηλικία και τη φυσική κατάσταση.

Μεταστατικοί όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος´

Εγκεφαλικές μεταστάσεις

Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι τα πιο κοινά ενδοκρανιακά νεοπλάσματα στους ενήλικες, καθώς είναι δέκα φορές συχνότερα από τους πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου. Πατούν στα 20 μέχρι τα 40 ποσοστό των ενηλίκων με καρκίνο και σχετίζονται κυρίως με τον καρκίνο του πνεύμονα και του μαστού και το μελάνωμα. Αυτές οι βλάβες προκύπτουν από την εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων μέσω της κυκλοφορίας του αίματος και πιο συχνά εμφανίζονται στη συμβολή της φαιάς και της λευκής ουσίας, όπου η διατομή των αιμοφόρων αγγείων αλλάζει, παγιδεύοντας εμβολές καρκινικών κυττάρων. 80 το ποσοστό των βλαβών εμφανίζονται στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, 15 τοις εκατό στην παρεγκεφαλίδα και 5 τοις εκατό στο εγκεφαλικό στέλεχος. Περίπου 80 το ποσοστό των ασθενών έχουν ιστορικό συστηματικού καρκίνου και το 70 ποσοστό έχει πολλαπλές εγκεφαλικές μεταστάσεις.

Πρόσφατα έχουν γίνει σημαντικές πρόοδοι στη διάγνωση και τη θεραπεία αυτών των βλαβών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης και τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Η έναρξη των σημείων και των συμπτωμάτων είναι παρόμοια με εκείνα άλλων ογκωδών βλαβών στον εγκέφαλο. Η διαγνωστική μέθοδος εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία με χρήση σκιαγραφικών μέσων.

Η βιβλιογραφία δείχνει ισοδύναμα αποτελέσματα για χειρουργική και ακτινοχειρουργική. Το τελευταίο φαίνεται να είναι πιο βολικό, αποτελεσματικό και ασφαλέστερο για μικρές βλάβες ή σε περιοχές απρόσιτες για χειρουργική επέμβαση. Η ακτινοχειρουργική είναι μια λογική εναλλακτική για ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν για ιατρικούς λόγους. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση είναι σαφώς η βέλτιστη μέθοδος για τη λήψη ιστών για διάγνωση και την αφαίρεση των βλαβών που προκαλούν μαζική επίδραση. Επομένως, η ακτινοχειρουργική και η χειρουργική πρέπει καλύτερα να θεωρούνται ως δύο συμπληρωματικές αλλά διαφορετικές μέθοδοι που πρέπει να εφαρμόζονται ανάλογα με τη διαφορετική κατάσταση του ασθενούς. Για σχεδόν 50 το ποσοστό των ασθενών με μία ή δύο εγκεφαλικές μεταστάσεις δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική αφαίρεση λόγω μη προσβασιμότητας των βλαβών, έκτασης συστηματικής νόσου ή άλλων παραγόντων. Σε αυτούς και σε άλλους ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις προσφέρεται συνήθως πανεγκεφαλική ακτινοθεραπεία ως πρότυπο φροντίδας. Στην πραγματικότητα φτάστε σχεδόν τα 50 τοις εκατό από αυτούς με αυτή τη θεραπεία βελτίωση των νευρολογικών συμπτωμάτων και 50 μέχρι το 70 τοις εκατό μια αισθητή αντίδραση. Η χημειοθεραπεία σπάνια χρησιμοποιείται κυρίως για εγκεφαλικές μεταστάσεις.

Για τους περισσότερους ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις, η διάμεση επιβίωση είναι μόνο τέσσερις έως έξι μήνες μετά την πανεγκεφαλική ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών με διακριτές βλάβες και ελεγχόμενη συστηματική νόσο μπορεί να επιτύχουν μεγαλύτερη επιβίωση επειδή μπορούν να ανεχθούν μια πιο επιθετική θεραπευτική προσέγγιση.

Μηνιγγικές μεταστάσεις

Γύρω στις 5 ποσοστό των ασθενών με όγκο μπορεί να διαγνωστεί με μεταστάσεις των μαλακών μηνίγγων (λεπτομηνιγγικές εγκεφαλικές). Τις περισσότερες φορές εμφανίζονται σε μελάνωμα, καρκίνο του μαστού και του πνεύμονα ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης των καρκινικών κυττάρων μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Τα κακοήθη κύτταρα στη συνέχεια εξαπλώνονται σε όλο το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), γενικά μέσω του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, κοινώς γνωστό ως εγκεφαλικό υγρό.

Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα σημεία και συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από μηνιγγικές μεταστάσεις, μεταξύ άλλων:

Τοπική νευρική βλάβη όπως παράλυση κρανιακών νεύρων, κινητική αδυναμία και ριζοπάθειες, παραισθησία και πόνος,
Άμεση εισβολή στον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο ιστό,
Διαταραχή των αιμοφόρων αγγείων στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη με εστιακά νευρολογικά ελλείμματα και/ή επιληπτικές κρίσεις,
Εμπόδια στη φυσιολογική ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με πονοκέφαλο και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση,
Διαταραχές της φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας όπως εγκεφαλοπάθεια και/ή
περιαγγειακή διήθηση από καρκινικά κύτταρα με προκύπτοντα συμπτώματα ισχαιμίας και αποπληξίας.

Η διάγνωση μπορεί να γίνει με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Η παρουσία κακοήθων κυττάρων μπορεί να μετρηθεί στο 50 το ποσοστό των ασθενών μπορεί να αναγνωριστεί. Τουλάχιστον 10 ποσοστό των ασθενών με λεπτομηνιγγική προσβολή, η κυτταρολογική εξέταση παραμένει αρνητική. Αυξάνοντας τον αριθμό των οσφυϊκών παρακεντήσεων σε έξι και τον όγκο του υγρού που αφαιρέθηκε σε 10 χιλιοστόλιτρο ανά παρακέντηση μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα θετικής διάγνωσης. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η συγκέντρωση των πρωτεϊνών είναι συνήθως υψηλή, αυτή της γλυκόζης μπορεί να είναι χαμηλή παρουσία πλειοκυττάρωσης. Η ακτινολογική μελέτη μπορεί να δείξει υδροκέφαλο χωρίς μαζική βλάβη ή διάχυτη διεύρυνση των λεπτομηνίγγων.

Χωρίς θεραπεία, η διάμεση επιβίωση είναι 4 μέχρι τις 6 εβδομάδες, με θάνατο λόγω προοδευτικής νευρολογικής επιδείνωσης. Οι λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις είναι συχνά μια εκδήλωση του τελικού σταδίου της κύριας νόσου και η συμπτωματική θεραπεία μπορεί να είναι η καταλληλότερη λύση. Τα κορτικοστεροειδή και τα αναλγητικά προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση. Η θεραπεία μπορεί να προσφερθεί σε ασθενείς με ελάχιστη συστηματική νόσο και αποδεκτή γενική φυσική κατάσταση για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την παράταση της επιβίωσης.

Η διάμεση επιβίωση μπορεί να βελτιωθεί με ακτινοθεραπεία σε συμπτωματικές θέσεις και πιο ογκώδεις ασθένειες περιοχές που εντοπίζονται με ακτινογραφία και με ενδορραχιαία θεραπεία με μεθοτρεξάτη, κυταραβίνη και θειοτέπα, που εκτελείται με οσφυϊκή παρακέντηση ή καθετήρα Ommaya, από 3 στις 6 μήνες αυξάνονται.

Η κύρια επιπλοκή της ενδορραχιαίας θεραπείας με βάση τη μεθοτρεξάτη είναι η νεκρωτική λευκοεγκεφαλοπάθεια, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί μετά από μήνες θεραπείας σε αυτούς τους λίγους ασθενείς που μπορούν να απολαύσουν παρατεταμένη επιβίωση. Αυτή η καταστροφική τοξική επίδραση είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγούμενη ή ταυτόχρονα ακτινοθεραπεία με ενδορραχιαία θεραπεία με μεθοτρεξάτη.

Πόνοι και τελική φροντίδα

Η παρηγορητική φροντίδα είναι μια ειδική μορφή φροντίδας που έχει σχεδιαστεί για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών που πάσχουν από μια σοβαρή ή απειλητική για τη ζωή ασθένεια, όπως ο καρκίνος. Στόχος της παρηγορητικής φροντίδας δεν είναι η θεραπεία, αλλά η πρόληψη ή αντιμετώπιση όσο το δυνατόν νωρίτερα των συμπτωμάτων και των παρενεργειών της νόσου και της αντιμετώπισής της, καθώς και των ψυχολογικών, κοινωνικών και πνευματικών προβλημάτων που συνδέονται με αυτήν. Η παρηγορητική φροντίδα είναι επίσης γνωστή ως φροντίδα άνεσης, υποστηρικτική φροντίδα και διαχείριση συμπτωμάτων.

Η παρηγορητική φροντίδα παρέχεται καθ' όλη τη διάρκεια της εμπειρίας του ασθενούς με τον καρκίνο. Συνήθως ξεκινά με τη διάγνωση και συνεχίζεται μέσω της θεραπείας, της μετέπειτα φροντίδας και του τέλους της ζωής.

Διαδικτυακοί σύνδεσμοι

www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
https://www.eortc.org/research_field/brain/ – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

Βιβλιογραφία

Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, ISBN 1-901865-37-1
D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, ISBN 978-92-832-2430-3
Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, ISBN 978-0-615-41824-7
Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, ISBN 0-8036-0006-2
Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, 2003, ISBN 3-13-109062-6
Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, 2010, ISBN 978-3-642-02873-1